平成 29 年 5 月××日
請求日を記入してください。 愛媛大学 ｽｰﾊﾟｰｻｲｴﾝｽ特別ｺｰｽ長 殿
請 求 者 氏 名 愛媛 太郎 ㊞ 愛媛大学受験番号 １１２２３３ 連 絡 先 電 話 ×××－○○○－○○○○
ご自宅の電話番号か，携帯番号を記入してください。
入学試験個人成績・調査書 開 示 請 求 書
平成 29 年度の AO 入試 について，下記のとおり開示請求します。
「AO入試Ⅰ」・「AO 入試Ⅱ」の試験区分を記入してください。
記
1．試験成績
2．調査書
開示請求するものを○で囲んでください。 法文学部の場合は，「法文学部長 殿」
教育学部の場合は，「教育学部長 殿」 社会共創学部の場合は，
｢社会共創学部長 殿｣ 理学部の場合は，「理学部長 殿」 農学部の場合は，「農学部長 殿」
と記入してください。
